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Dr. Claudio Colombo
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¿Cirugía plástica sin cicatriz?
, láser vs. bisturí


El Láser tiene múltiples aplicaciones en el campo de la cirugía estética. El paciente, debe conocer los distintos procedimientos para los cuáles pueden ser utilizadas las radiaciones Láser  y tener en cuenta que éste no es un proceso mágico de soldadura de la piel, por lo que su inadecuada aplicación, podría causar terribles cicatrices

Desde su descubrimiento en el año 1958, el Láser se ha convertido en una poderosa herramienta industrial. Su aparición en la industria del cine y particularmente en las películas de ciencia ficción, le han dado una imagen   fantástica y desde entonces, es sinónimo de innovación, tecnificación y modernidad.

De igual manera, la Cirugía Plástica es percibida como una especialidad  altamente tecnificada en cuanto a sus recursos y casi milagrosa en cuanto a sus resultados, que intenta hacer realidad el ancestral sueño de la humanidad: la búsqueda de la eterna juventud. Por lo antes expuesto, resulta muy natural que el Láser sea aplicado en procedimientos de cirugía plástica y  no es difícil imaginar que ésta  “inmejorable combinación” conduzca, tal como lo prometen algunos médicos inescrupulosos, a lo que se anuncia en el título de este artículo: una cirugía sin cicatriz.
 Con cierta ingenuidad, algunos pacientes creen que el Láser produce una especie de soldadura invisible en los tejidos, como si de metal fundido se tratara, sin darse cuenta que un tejido derretido, es un tejido muerto, lo cual podría originar   horribles cicatrices. Sin embargo, es importante aclarar que el Láser tiene múltiples aplicaciones en la medicina y particularmente en el campo de la cirugía plástica y existen distintos  procedimientos, para los cuales algunos de los tipos de Láser pueden ser utilizados en la búsqueda de la belleza y  la juventud.

LÁSER VS BISTURÍ

Hoy día, el Láser mas utilizado en la cirugía de piel, es el de Dióxido de Carbono  en su modo cortante. Éste, corta las membranas calentando y llevando las células al punto de ebullición. A cada lado del área donde es usado el rayo láser, habrá células quemadas muriendo. Mientras mas células muertas, habrá mas  producción y engrosamiento de la cicatriz, así como un período de cicatrización mas prolongado. Un bisturí cortante tradicional, como los usados desde hace cientos de años,  corta exclusivamente separando las células, por lo que  a cada lado del corte, habrá mas células vivas que alrededor de una incisión con un láser. Como se puede ver, el uso de radiaciones en cirugías estéticas, no supone muchas ventajas frente al uso del convencional bisturí.

Entonces, ¿por qué algunos cirujanos utilizan el Láser en sus intervenciones quirúrgicas?.Los defensores del uso del Láser, probablemente responderán que  el uso de esta luz amplificada, produce menos sangramiento durante la cirugía. Esto puede ser cierto, en algunas áreas como los párpados, pero en la mayoría de las zonas, esto no sucede.  El láser de CO2, cauteriza los vasos a menos de  un milímetro de profundidad, mientras que un electrocauterio,  como el rutinariamente utilizado en cirugías, cauteriza el vaso hasta tres milímetros de profundidad,  creando un coágulo que sella el vaso profundamente y durante más tiempo.

Cuando es usado apropiadamente, el láser puede jugar un rol muy importante en la cirugía de la región periorbital y de los párpados. La blefaroplastia (cirugía  de párpados), asistida por láser data de los años 80, cuando se estimó que  el láser de CO2, podría disminuir el sangramiento durante la intervención y por lo tanto- en teoría- los hematomas o morados y la inflamación post- operatoria, lo cual, originaría una  recuperación mas rápida y una pronta  reincorporación al trabajo. Sin embargo,  existe muy poca evidencia experimental que  confirme esta teoría, ya que, no se ha demostrado una diferencia clínica entre la cirugía asistida por láser y la de bisturí convencional. El Dr. Brian Biesman, especialista en cirugía cosmética facial, realizó, junto a un grupo de especialistas,  el único estudio lo suficientemente riguroso, desde el punto de vista estadístico, que permitió comparar las dos técnicas. Durante la  investigación, los cirujanos realizaron una blefaroplastia, utilizando láser en un ojo y bisturí convencional en el otro y compararon los resultados, durante las cuatro semanas siguientes, evidenciando que no hubo una diferencia significativa entre ambos ojos, en cuanto a la inflamación, los morados o la apariencia de la herida.
Otra ventaja adicional del uso de  radiaciones en operaciones de párpados, es que con una sola pieza de mano, el láser corta, cauteriza (coagula), y diseca (separa) los tejidos, lo que permite una disminución  notable del tiempo quirúrgico, al reducir el número de cambios de instrumentos de las manos del cirujano.
Por los motivos antes expuestos, muchos cirujanos expertos en el uso del láser, prefieren realizar la incisión de la piel con bisturí frío y completar el resto de la operación con radiación.

EL REJUVENECIMIENTO FACIAL CON LASER

En los últimos años, la luz amplificada ha dejado el mundo de la ciencia ficción, para convertirse en  una poderosa arma contra el envejecimiento de la piel. Se puede considerar a la cirugía de rejuvenecimiento facial o láser resurfacing, como la forma más efectiva de obtener una nueva piel. La técnica, consiste en una   quemadura controlada de la piel, durante la cual, la radiación evaporiza las capas mas superficiales de la misma, removiendo no solamente las arrugas y líneas de expresión, sino además, algunas lesiones premalignas y benignas, causadas por el daño solar y el envejecimiento. De alguna forma, el láser crea una superficie sobre la cual, una nueva piel puede nacer. 

El colágeno, es una proteína clave en la estructura de la piel, que ayuda a darle su textura característica. El envejecimiento y el daño solar, rompen las fibras de colágeno perdiendo así su superficie lisa y apareciendo las arrugas. El laser resurfacing,  puede regenerar estas fibras de colágeno y así rejuvenecer a los pacientes  entre 10 y 20 años. Pero antes de salir corriendo donde su cirujano y pedirle que detenga el paso del tiempo, lea detenidamente lo que viene a continuación:

¿Todos pueden hacerse el laser resurfacing?

No todos los pacientes son candidatos para el rejuvenecimiento facial. El láser, no puede elevar las mejillas caídas, el exceso de piel o grasa en el cuello ó la flacidez muscular, producto del envejecimiento facial, así como tampoco, puede rejuvenecer la piel en otras zonas del cuerpo. Estas condiciones, sólo responden a los métodos tradicionales de cirugía llamado ritidectomía o lifting, durante los cuales, se corta la piel excedente, se reposiciona la grasa caída y se tensan los músculos faciales.

Por otra parte, ciertas personas con pieles muy sensibles, no toleran los medicamentos y lubricantes usados luego del procedimiento. Los morenos, no son buenos candidatos, pues corren el riesgo que el láser altere el color de la piel en forma impredecible y a veces dramática. Igualmente, tienen un riesgo aumentado de presentar cicatrices faciales, como consecuencia del procedimiento, parecidas a las observadas después de quemaduras. Es tal vez por estos motivos que este tipo de procedimientos no ha tenido gran aceptación entre el gremio médico en países con clima tropical, y con predominio de  pieles morenas.

Igualmente, los pacientes deben estar preparados psicológicamente para un proceso que dista de ser agradable, y deben entender que no se trata de un  procedimiento sencillo, ni de una recuperación rápida. Deberán  pasar los 10 primeros días del post-operatorio, literalmente “encerrados” en sus casas y su cara tendrá un aspecto costroso, quemado, tostado, enrojecido, grasoso y en definitiva, muy desagradable.

¿Cuáles son los riesgos?

Como con cualquier cirugía, los pacientes pueden presentar ciertas complicaciones. Algunas temporales, como  un enrojecimiento prolongado de la piel, hipersensibilidad (sensaciones desagradables parecidas al dolor, que se presentan al tocar la piel) y algunos cambios en la pigmentación.

Después del tratamiento, los pacientes deben evitar exponerse al sol por el alto riesgo de  hiperpigmentaciones (cuando la piel tiene una apariencia más oscura de lo normal).

Otros riesgos son más permanentes, como la hipopigmentación o blanqueamiento de la piel, que puede  ocurrir en el transcurso de uno a dos años después del tratamiento. También, pueden quedar cicatrices definitivas en aproximadamente el 2% de los casos, originadas por una infección post-operatoria o en casos excepcionales, a la inexperiencia del cirujano, cuándo haya producido una quemadura tan profunda, que no pueda ser reparada por el organismo, sin dejar una huella en forma de cicatriz.

     
EL LASER EN EL TRATAMIENTO DE ESTRIAS Y CICATRICES

Cualquier lesión de nuestros tejidos, inicia un proceso conocido como la cascada de la cicatrización. Éste, es un proceso en tres etapas, que cuando es  adecuadamente regulado por el organismo, produce una reparación  de la piel que es suave y de aspecto muy similar a la apariencia normal, generalmente imperceptible a la vista. Cuando este proceso organizado se desvía de sus pasos normales, aparece  una cicatriz visible. Aunque los cambios de pigmentación (coloración)  y vasculares, son transitorios, a menudo las mutaciones causadas por la rotura de las fibras de colágeno, son permanentes. Cuando un proceso exagerado de cicatrización se presenta, se desarrolla una cicatriz hipertrófica, gruesa, elevada, nodular y endurecida, o en casos extremos, un queloide, que se parece a una cicatriz hipertrófica, con la diferencia que nunca para de crecer, produce picazón, es de color morado y se extiende por fuera de los márgenes de la cicatriz original.

El primer láser usado para el tratamiento de  cicatrices hipertróficas y queloides, fue el láser de onda continua de Argón. Mientras que los primeros estudios fueron favorecedores, investigaciones posteriores no  avalaron estos resultados. En forma similar, el uso del láser Nd:YAG, que por un efecto directo fotobiológico, inhibe la  producción de colágeno y crea  microinfartos del tejido, originó una mejoría inicial, pero los resultados fueron transitorios, con una reaparición de la cicatriz en el lapso de un año. Iguales resultados se obtuvieron con el láser de CO2.
    
En los años 90, la efectividad del láser PDL (Pulsed Dye Laser) en el tratamiento de algunas lesiones vasculares, entre ellas las pequeñas várices, fue ampliamente demostrada. Esto  indujo a probarlo en el tratamiento de cicatrices hipertróficas y queloides. La textura de la superficie de la piel resultante, se  asemejaba a la piel normal, y no se observaron reapariciones de las cicatrices en un lapso de 4 años. En promedio, se obtuvo una mejoría del 60-80% luego de 2 sesiones de láser. Subsecuentes estudios, también demostraron una mejoría en las cicatrices quirúrgicas, cuando reciben una sesión de láser PDL, el día del retiro de los puntos y luego mensualmente durante dos sesiones.
La vaporización inicial de la cicatriz, con el láser de CO2, seguida de la irradiación con láser PDL, así como la combinación del láser PDL con la infiltración con corticoesteroides, han  generado excelentes resultados.

No existe un consenso,  en cuanto al mecanismo a través del cual, el láser logra estos efectos en las cicatrices. Hay quienes piensan que se trata de un efecto  directo, por el calentamiento de las fibras de colágeno y de los capilares sanguíneos. Mientras que otros, piensan que estimula unas células que se encuentran en la cicatriz llamadas mastocitos, las cuales producen unas sustancias llamadas citoquinas, cuya función es regular el proceso de cicatrización, y por esta vía, pudiera estimular la remodelación del colágeno.

Para el tratamiento de cicatrices atróficas (se observan generalmente como cicatrices hundidas), como por ejemplo las resultantes de las crisis de acné en la cara,  los Láser de elección, son el Er:YAG y el láser de CO2. Ambos, producen una vaporización de las capas superficiales de la piel, lo cual estimula una regeneración de la misma a partir de los folículos pilosos adyacentes. Otros Láser de aparición más reciente, han mostrado resultados favorables en el tratamiento de estas lesiones.

Sin duda alguna,  el uso del Láser en el tratamiento de cicatrices, apenas se encuentra en sus inicios. Día a día, nuevas investigaciones  y avances tecnológicos  aclaran el panorama y permiten avanzar en este campo, para que en un futuro pueda hallarse el tratamiento ideal para acabar con las lesiones de la piel. 

     
CONOZCA ALGUNOS PRINCIPIOS  BÁSICOS DEL LÁSER
                 
El término Láser, proviene de las siglas en Inglés, Light Amplification by Stimulated Emission of Radiation, que significa amplificación de la luz por la emisión de radiación estimulada.

La luz Láser,  tiene ciertas propiedades que se describirán a continuación:

 - Es Monocromática,  lo cual determina la emisión de una sola longitud de onda,  dependiendo del medio utilizado. De allí, que existan distintos tipos de Láser, entre los que se encuentran el de Dioxido de Carbono (CO2), el de neodymio:ytrio-alumino-garnet (Nd:YAG) o el de erbio:yttrio-alumino-garnet (Er:YAG). Esta propiedad, permite la absorción de la energía  de acuerdo a su color, tales como la melanina (en el caso de las manchas), la hemoglobina (en el caso de las várices) o la tinta de un tatuaje.          
        
- Es Coherente, ya que, las ondas de luz se desplazan en concordancia con el tiempo y el espacio.

- Es Colimada, lo que  significa que es un rayo delgado e intenso, cuyas ondas se desplazan en forma paralela, lo que permite la obtención de un  punto luminoso pequeño.

La interacción del Láser  con los tejidos, produce tres efectos: Fototérmico,  Fotoquímico y Fotomecánico.  Los efectos fototérmicos, que son los  que se derivan directamente de la producción de calor, son el primer objetivo de su uso  en la cirugía de la piel.


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